Menü

Was erstattet die Krankenkasse?

Stand:

Manche IGeL bezahlen die gesetzlichen Kassen, etwa wenn sie als freiwilliges Angebot damit werben, wenn ein begründeter Krankheitsverdacht vorliegt oder wenn die Leistung positiv bewertet und für alle Kassen zur Pflicht wurde. Nachfragen lohnt sich also.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Krankenkassen werben mit freiwilligen Leistungen und übernehmen manche IGeL ganz oder teilweise.
  • Bei begründetem Krankheitsverdacht oder für bestimmte Risikogruppen werden bestimmte IGeL zur Kassenleistung.
  • Privatversicherte sollten den Kostenvoranschlag vorab bei ihrer Krankenkasse einreichen.
Patientin überreicht ihre Versichertenkarte von der Krankenkasse der Zahnarzthelferin in der Praxis.
On
  • Gesetzliche Krankenkassenleistungen werden aus der Gemeinschaft finanziert und müssen daher laut Gesetz ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

  • Viele Krankenkassen übernehmen freiwillig die Kosten für einzelne IGeL-Angebote. Es lohnt sich also, vor einer Inanspruchnahme dort nachzufragen oder nach einer Alternative zu fragen, die Kassenleistung ist.

  • Haben Sie eine IGeL-Rechnung erst einmal bezahlt, erstattet die Kasse diese Kosten nachträglich nicht mehr.

Was die Kasse freiwillig zahlt

Das Leistungsangebot der verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen für ihre versicherten Mitglieder ist weitgehend identisch. Sie bezahlen, was wirtschaftlich, medizinisch notwendig und ausreichend ist. Was über das medizinisch Notwendige hinausgeht, bezahlen sie nicht. Damit gehören IGeL nicht zum festgeschriebenen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und werden im Grundsatz von keiner Krankenkasse erstattet.

Doch die Kassen stehen auch im Wettbewerb um ihre Versicherten. Deshalb weiten viele das Leistungsangebot für ihre Mitglieder aus. Möglich machen das die sogenannten Satzungsleistungen, die rund fünf Prozent des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenkassen ausmachen. So haben Krankenkassen die Möglichkeit, ihren Mitgliedern individuelle Angebote zur Gesundheitsprophylaxe oder zu medizinischen Therapien zu machen. In solchen Fällen übernehmen sie teilweise oder sogar komplett die Kosten der Behandlung.

Das Spektrum reicht von zusätzlichen Impfungen über Krebsvorsorge-Angebote bis hin zu alternativen Behandlungsformen wie z.B. der Osteopathie. Manche werben beispielsweise damit, dass sie einen größeren Anteil bei künstlicher Befruchtung übernehmen oder eine Hautkrebsfrüherkennung schon für Menschen ab 18 Jahren. Manche Kassen bezahlen ganz oder teilweise die professionelle Zahnreinigung, andere den Toxoplasmosetest für Schwangere.

Bevor Sie eine IGeL in Anspruch nehmen, lohnt es sich deshalb, bei der eigenen Krankenkasse zu fragen, ob die geplante IGeL-Leistung nicht vielleicht doch erstattet wird.

Wann IGeL doch Kassenleistung sind

Es gibt medizinische Leistungen, die dann von den Kassen bezahlt werden, wenn im konkreten Fall eine medizinische Notwendigkeit vorliegt oder der Patient zu einer Risikogruppe gehört. Vor allem eine ganze Reihe von Früherkennungsuntersuchungen können von der IGeL-Leistung zur Kassenleistung werden – nämlich in bestimmten Risikofällen (familiäre Vorbelastung) oder bei einem begründeten Krankheitsverdacht. Folgende Leistungen sind als Früherkennung eine IGeL, bei einem Krankheitsverdacht aber über die gesetzlichen Krankenkassen abgedeckt:

  • die Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke

  • die Ultraschalluntersuchung der Brust (wenn die Mammographie oder das Abtasten einen Krebsverdacht ergeben haben)

  • die Augeninnendruckmessung, Augenspiegelung und Gesichtsfeldmessung bei einem Verdacht auf ein Glaukom (Grüner Star)

  • der PSA-Test bei einem Verdacht auf Prostatakrebs (etwa nach der Tastuntersuchung) oder während der Prostatakrebsbehandlung.

Wenn sich durch eine IGeL-Untersuchung ein Krankheitsverdacht ergibt, muss die IGeL zunächst privat bezahlt werden. Die Kosten für alle Folgeuntersuchungen oder Behandlungen übernehmen dann jedoch die Krankenkassen.

Welche IGeL schon für alle Kassenleistung sind

Auch wenn Ärzte immer wieder argumentieren, die Kassenleistungen seien veraltet: Es gibt einige Beispiele dafür, dass IGeL-Leistungen mit nachgewiesenem Nutzen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden. Für bestimmte Altersgruppen sind das verschiedene Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung, nämlich die Darmspiegelung, die Mammographie und das Hautkrebs-Screening.

Weitere Beispiele:

  • seit 2006 ist die Akupunkturbehandlung für gesetzlich Versicherte mit chronischen Rücken- oder Knieschmerzen Kassenleistung
  • seit 2008 ist das kostenlose Chlamydien-Screening für Frauen bis 25 Jahren Kassenleistung
  • seit 2009 ist das Neugeborenen-Hörscreening Kassenleistung
  • seit 2012 ist für Schwangere nicht mehr die Urin-Zuckermessung Kassenleistung, um einen Schwangerschaftsdiabetes zu erkennen, sondern ein genaueres, Blutzucker-gestütztes Verfahren
  • seit April 2017 bezahlen alle gesetzlichen Krankenkassen die moderneren immunologischen Stuhltests zur Darmkrebsfrüherkennung.

Was für Privatversicherte gilt

Auch von den privaten Krankenkassen werden nicht alle IGeL erstattet. Wie die gesetzlichen Kassen müssen auch sie das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten. Grundsätzliche Angaben dazu, welche private Krankenversicherung welche Leistungen bezahlt und welche nicht, sind allerdings nicht möglich. Das hängt stets von der einzelnen Versicherung und vom jeweiligen Vertrag ab. Darin ist der Umfang der Leistungserstattung individuell zwischen Versicherung und Versicherten geregelt. Aufgrund einer Vielzahl von Anbietern und Tarifen kann der Leistungsumfang und damit der Anspruch auf Kostenerstattung sehr stark variieren.

Im Rahmen seiner Aufklärung muss der Arzt ankündigen, welche medizinische Behandlung er plant. Er muss den Privatpatienten jedoch grundsätzlich nicht darüber aufklären, ob die Versicherung die geplanten Behandlungskosten übernimmt. Etwas anderes kann gelten, wenn dem behandelnden Arzt bekannt ist, dass die private Krankenversicherung erfahrungsgemäß die Erstattung verweigern wird. Dies gilt insbesondere bei der Anwendung wissenschaftlich nicht anerkannter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Damit Sie als Privatpatient vor finanziellen Risiken geschützt sind, sollten Sie bei Ihrem Arzt so genau wie möglich den medizinischen und finanziellen Rahmen Ihrer Behandlung abklären. Verlangen Sie hierfür einen Kostenvoranschlag von Ihrem Arzt. Nehmen Sie anschließend Kontakt zu Ihrer Versicherung auf und schildern Sie die geplante Behandlung und deren Kosten. Ihre Versicherung kann Ihnen dann mitteilen, ob sie die Kosten übernimmt oder ob diese von Ihnen selbst zu tragen sind.

Förderlogo BMJV